Es gibt einen Satz im deutschen Berufsrecht, der so selbstverständlich klingt, dass kaum jemand über ihn stolpert: Wer Kranke eigenverantwortlich behandeln will, braucht dafür eine besondere Erlaubnis. Klingt vernünftig. Ist es auch.
Der Stolperstein steckt eine Ebene tiefer — darin, wer diese Erlaubnis bekommen kann. Und wenn du dir das System einmal in Ruhe ansiehst, wirst du eine Merkwürdigkeit finden, die die aktuelle Debatte um den Direktzugang für Therapieberufe fast vollständig erklärt.
Zwei Gruppen, eine Grenze
Das deutsche Berufsrecht sortiert alle, die Kranke behandeln, in zwei Gruppen. Das ist keine Interpretation, sondern ständige Rechtsprechung — das Bundesverwaltungsgericht hat es 2019 in einem Grundsatzurteil noch einmal ausbuchstabiert.
In der ersten Gruppe stehen die Heilberufe, die eigenverantwortlich behandeln dürfen: Ärztinnen, Zahnärzte, Psychotherapeutinnen — und der Heilpraktiker.
In der zweiten Gruppe stehen die Gesundheitsfachberufe: Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und andere. Sie dürfen Kranke behandeln — aber grundsätzlich nur auf ärztliche Verordnung. Das „grundsätzlich” ist wörtlich zu nehmen: Nicht jede Handreichung ist erlaubnispflichtige Heilkunde, das Bundesverwaltungsgericht zieht die Grenze dort, wo eine Behandlung eine nennenswerte Gesundheitsgefährdung auslösen kann. Nur liegt genau dort auch der fachliche Kern dieser Berufe. Eine Therapeutin mit Hochschulabschluss und zwanzig Jahren Berufserfahrung darf ohne den Zettel vom Arzt nicht eigenverantwortlich das tun, was sie nachweislich kann.
Für diese erste Gruppe gibt es einen Begriff, und es lohnt sich, ihn zu kennen, weil die ganze Debatte an ihm hängt: eigenverantwortliche Heilkunde. Gemeint ist nicht, besonders viel zu dürfen, sondern etwas anderes — selbst zu entscheiden, ob behandelt wird, was behandelt wird und wann Schluss ist. Wer sie ausüben darf, braucht niemanden, der vorher unterschreibt.
Halte diesen Befund einen Moment fest, denn er ist der Kern von allem: Die Grenze zwischen den Gruppen verläuft nicht entlang der Kompetenz. Sie verläuft entlang der Berufsgesetze — und die stammen in ihrer Systematik aus einer Zeit, in der Therapieberufe als verlängerter Arm ärztlicher Anordnung gedacht waren, als Hilfsberufe, die „unter ärztlicher Anleitung” arbeiten. So steht es bis heute in den Gesetzesmaterialien.
Die einzige Brücke führt über 1939
Nun gibt es eine Brücke zwischen den beiden Gruppen, und sie ist kurioser, als die meisten wissen: das Heilpraktikergesetz.
Wer als Physiotherapeutin, Ergotherapeut oder Logopädin eigenverantwortlich heilkundlich arbeiten will, kann eine auf das eigene Fachgebiet beschränkte — sektorale — Heilpraktikererlaubnis für Therapieberufe erwerben. Das Bundesverwaltungsgericht hat diesen Weg 2009 für die Physiotherapie eröffnet und 2019 auch für die Ergotherapie grundsätzlich für gangbar erklärt — abschließend entschieden hat es den Ergo-Fall allerdings nicht, sondern zur weiteren Aufklärung an die Vorinstanz zurückverwiesen. Möglich ist das, weil die Heilpraktikererlaubnis teilbar ist — anders als die ärztliche Heilbefugnis, die mit der Approbation immer ganz kommt. Das Gericht hat die Teilbarkeit aus der fortgeschrittenen Ausdifferenzierung der Gesundheitsberufe hergeleitet: Wer nur in einem abgrenzbaren Gebiet arbeiten will, muss nicht das ganze Feld nachweisen.
Das Gesundheitsamt überprüft entsprechend nur die Kenntnisse, die die Berufsausbildung systembedingt nicht vermittelt — vor allem die Grenzziehung: erkennen, wann ein Fall ärztliche Abklärung braucht, dazu die rechtlichen Grenzen der nichtärztlichen Heilkunde.
Dieser Weg funktioniert. Viele Therapeut:innen sind ihn gegangen, wir bilden seit Jahren dafür aus, und die Überprüfung ist anspruchsvoll genug, um ihren Zweck zu erfüllen.
Aber man muss die Konstruktion einmal beim Namen nennen: Ein akademisch ausgebildeter Gesundheitsberuf des Jahres 2026 erlangt seine fachliche Eigenständigkeit über ein Gesetz von 1939, das für einen völlig anderen Zweck geschrieben wurde — und er erlangt sie unter einer Berufsbezeichnung, die mit seiner Ausbildung nichts zu tun hat. Die Physiotherapeutin wird rechtlich zur „Heilpraktikerin, beschränkt auf das Gebiet der Physiotherapie”, die Ergotherapeutin zur „Heilpraktikerin, beschränkt auf das Gebiet der Ergotherapie”. Das eigene Berufsgesetz kennt in beiden Fällen keinen Weg zur Eigenständigkeit. Es hat ihn schlicht nie vorgesehen.
Das ist, mit etwas Abstand betrachtet, ein bemerkenswerter Befund: Nicht das Können fehlt, nicht die Prüfung, nicht die Nachfrage. Es fehlt eine Tür im eigenen Haus — und deshalb geht man durchs Nachbarhaus.
Was verwechselt die Direktzugangs-Debatte?
Sie vermengt zwei Fragen, die getrennt gehören: wer eine Behandlung bezahlt — und wer sie überhaupt eigenverantwortlich erbringen darf. Nur die zweite entscheidet über Eigenständigkeit.
Die Berufsverbände der Therapieberufe fordern den Direktzugang: Patienten sollen ohne ärztliche Verordnung zur Therapie kommen können, und die Kassen sollen das bezahlen. Diese Forderung ist berechtigt, und sie adressiert ein echtes Problem — an der Vermengung der beiden Fragen liegt es aber, dass die Debatte seit Jahren auf der Stelle tritt.
Die erste Frage ist die Finanzierungsfrage: Wann zahlt die gesetzliche Krankenversicherung eine Behandlung ohne Verordnung? Das ist Sozialrecht — SGB V, Verhandlungssache zwischen Verbänden, Kassen und Politik. Sie kann so oder anders ausfallen, je nach Mehrheiten und Kassenlage.
Die zweite Frage ist die Ausübungsfrage: Wer darf überhaupt eigenverantwortlich Heilkunde ausüben? Das ist Berufsrecht, und es ist eine Rechtsfrage. Genau darin liegt der Unterschied: Über die erste lässt sich verhandeln, die zweite muss beantwortet werden. Denn ein GKV-Direktzugang, der käme, ohne dass sich am Berufsrecht etwas ändert, wäre eine Kasse, die eine Behandlung bezahlt, die der Behandelnde eigenverantwortlich gar nicht erbringen dürfte. Die Finanzierung kann der Ausübung nicht vorauslaufen. Solange die Ausübungsfrage offen ist, bleibt jede Diskussion über Direktzugang und Finanzierung halbherzig und läuft an der eigentlichen Aufgabe vorbei.
Wer also den Direktzugang will, muss zuerst über die Ausübung reden. Und genau da wird es grundsätzlich.
Unsere Position: die Tür ins eigene Haus bauen
Hier ist die Position, die wir vertreten, und sie geht eine Stufe weiter als die Verbandsforderung: Qualifizierten Gesundheitsberufen sollte die selbstständige Ausübung der Heilkunde in ihrem Fachgebiet grundsätzlich erlaubt sein — geregelt im eigenen Berufsrecht, mit angemessenen Qualifikations- und Prüfanforderungen. Die ärztliche Ausübung der Heilkunde bliebe, was sie ist: die umfassendste Form. Aber sie wäre eine Form unter mehreren, nicht das Monopol, von dem alle anderen sich Ausnahmen leihen.
Drei Dinge würde das ändern.
Erstens die Systematik: Die Eigenständigkeit eines Berufs stünde dort, wo sie hingehört — in seinem eigenen Gesetz, verbunden mit seiner eigenen Ausbildung, nicht im Umweg über das HeilprG. Der Psychotherapie hat der Gesetzgeber genau diese Tür längst gebaut: Ihr Gesetz erlaubt ihr die Heilkundeausübung in ihrem Gebiet ausdrücklich. Das Bundesverwaltungsgericht benennt diesen Unterschied selbst: Den Psychotherapeuten erlaube ihr Berufsgesetz die eigenverantwortliche Ausübung ausdrücklich, die Therapieberufe seien demgegenüber als Heilhilfsberufe ausgestaltet. Es gibt aber keinen systematischen Grund, warum das für Psychotherapie möglich ist und für Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie undenkbar sein soll.
Zweitens die Qualitätslogik: Eigenständigkeit würde an nachgewiesene Kompetenz geknüpft — Differentialdiagnostik, Grenzerkennung, Red Flags — und zwar als geregelter Teil von Ausbildung und Prüfung, nicht als nachgeholter Einzelnachweis beim Gesundheitsamt. Der Einwand der Gegenseite ist bekannt, und er ist ernst zu nehmen: Ohne ärztliche Erstdiagnose könnten schwere Grunderkrankungen übersehen werden. Das Bundesverwaltungsgericht nimmt ihn ernst — es verlangt für die sektorale Erlaubnis ausdrücklich den Nachweis diagnostischer Fähigkeiten und der Grenzziehung, gerade weil die Berufsausbildung auf die Behandlung nach ärztlicher Verordnung zugeschnitten ist und die Erstdiagnose nicht mit abdeckt. Nur zieht dieses Argument in die falsche Richtung: Es begründet hohe Anforderungen an die Qualifikation, nicht den Ausschluss ganzer Berufe von der Eigenständigkeit. Im eigenen Berufsrecht geregelt, wäre die Grenzziehung Standard des Berufs statt Vorbereitungsleistung des Einzelnen — mehr Patientenschutz, nicht weniger.
Drittens die Ehrlichkeit der Debatte: Finanzierung und Ausübung wären entkoppelt. Über GKV-Bezahlung kann man dann streiten, wie man über Sozialpolitik streitet — ohne dass die Grundsatzfrage der beruflichen Mündigkeit als Geisel mitverhandelt wird.
Bis dahin: den Weg gehen, der existiert
Man muss zu dieser Position dazusagen, was sie nicht ist: keine Prognose. Berufsgesetze ändern sich langsam, und die Zwei-Gruppen-Systematik hat mächtige Verteidiger. Man hat manchmal den Eindruck, dass sich die Debatte in Stellungen eingerichtet hat: Die ärztlichen Standesorganisationen und die Berufsverbände der Therapieberufe vertreten seit Jahren dieselben Positionen mit denselben Argumenten, und die Frage, um die es eigentlich geht, wird dabei nicht kleiner, sondern nur älter. Wer heute Therapeutin ist und eigenständig arbeiten will, sollte nicht auf die Reform warten — er sollte den Weg gehen, der existiert und funktioniert: die sektorale Heilpraktikererlaubnis. Sie ist die Brücke, solange die Tür fehlt.
Aber man darf beim Gehen über die Brücke aussprechen, dass es eine Brücke ist. Die Heilkunde war nie nur ärztlich — sie wird täglich von Menschen ausgeübt, die keine Ärzte sind, kompetent, eigenverantwortlich, zum Nutzen ihrer Patienten. Das Recht bildet das bislang nur über Umwege ab. Es wird Zeit, dass es das direkt tut.
Was meinst du: Gehört die Eigenständigkeit der Therapieberufe ins eigene Berufsgesetz — oder reicht die Brücke über das Heilpraktikerrecht auf Dauer? Ich bin an Widerspruch genauso interessiert wie an Zustimmung.
